Myasthene und pseudomyasthene Krise

Peter Herkenrath
Document No: NEURO 10/2000

Oktober 2000

Abstract

Es wird ein Algorithmus zum Krisenmanagement bei akuten Störungen der neuromuskulären Übertragung beschrieben.

1 Einleitung

Die Myasthenia gravis findet sich mit einer Prävalenz von 6-12/100000. Früher starben 30% der Patienten mit generalisierter Form in den ersten Erkrankungsjahren. Die Letalität ist dank Einführung immunsuppressiver Therapie und intensivmedizinischer Krisenintervention auf 1-2% zurückgegangen. Dies erfordert ein optimiertes Vorgehen beim diagnostischen und therapeutischem Management myasthener und pseudomyasthener Krisen.

2 Leitsymtom

Zum Teil fluktierende, unterschiedlich rasch progrediente, schmerzlose abnorme muskuläre Erschöpfbarkeit und Muskelschwäche, meist generalisiert, aber auch bulbäre und/oder okuläre Betonung.

Zur Krise kommt es durch Beeinträchtigung der Schluck- und respiratorischen Funktion.

3 Häufigste Szenarios

Diagnose Myasthenie bekannt
- Einschätzung der vitalen Gefährdung (Schlucken, Atmung)
- Myasthene oder cholinerge Krise? (Cave: nicht selten auch gemischte Krise durch Erhöung der Cholinesterasehemmer-Medikation!)
- Krisentherapie
Aetiologie unklar
- Vitalparameter sichern
- Rasche Diagnosestellung
- Spezifische Therapie wenn möglich

4 Myasthene oder cholinerge Krise?

Gemeinsame Symptome

Schwäche
Atemstörung
Schluck-, Kau- und Sprechstörung
Schwitzen
Unruhe

Myasthene Krise

Weite Pupillen
Blässe
Tachykardie
Hypotonie, Hyporeflexie

Cholinerge Krise

Enge Pupillen
Gerötete Haut
Bradykardie
Speichelfluss, Verschleimung, Augentränen
Bauchkrämpfe, Durchfall, Erbrechen
Zentrale cholinerge Symptome (Bewusstseinstrübung, Verwirrheit, Krampfanfälle, Kopfschmerzen)

5 Weitere Differentialdiagnose

Myasthene und pseudomyasthene Erkrankungen sind durch Störung der neuromuskulären Übertragung gekennzeichnet.

Myasthenia gravis

Bildung von Autoantikörpern gegen antigene Determinanten des nikotinergen Acteylcholin-Rezeptors (ACh-R), Verminderung der ACh-Rezeptorzahl und postsynaptische Störung der Erregungsleitung an der Endplatte.

Pseudomyasthene Erkrankungen

alle anderen Erkrankungen, bei denen es ebenfalls zu einer Beeinträchtigung der neuromuskulären Übertragung kommt:

Vergiftungen (Botulismus, Cholinesterasehemmer, Organophosphate)
Störung der synaptischen übertragung durch Medikamente (Aminoglykoside, D-Penicillamin)
Kongenitale myasthene Syndrome (extrem selten, Beginn meist im Säuglings- oder Kleinkindalter, keine ACh-R-AK)
Lambert-Eaton-Syndrom (präsynaptische autoimmun-vermittelte Störung, meist paraneoplastisch im Erwachsenenalter)

Auch viele weitere Erkrankungen können zu krisenhaften klinischen Bildern führen, die differentialdiagnostisch an eine Myasthenie denken lassen. Das Leitsymptome ``Lähmung''

kranialer Muskeln
der Extremitätenmuskeln
sämtlicher Muskeln

müssen weiter aufgeschlüsselt und korrekt eingeordnet werden.

In erster Linie kommen folgende Erkrankungen in Frage:

Muskelerkrankungen

Polymyositis/Dermatomyositis
Ionenkanalerkrankungen (Myotonie, Pseudomyotonie, dyskaliemische Paresen (periodisch, symptomatisch))
Okulopharyngeale Muskeldystrophie
Mitochondriopathien (Chronisch progressive Ophthalmoplegie (CPEO))
Endokrinopathien

Motoneuron-/Peripheres Neuron-Erkrankungen

Guillain-Barré-Syndrom
Miller-Fisher-Syndrom
Diphterische Neuropathie
Hirnnervenparese
Motoneuron-Erkrankungen

ZNS-Erkrankungen

Encephalitis
Myelitis
Multiple Sklerose
Pseudobulbärparalyse
Levator-inhibitorische Typ des dystonen Blepharospasmus

Psychogene Lähmung

6 Alarmsymptome der drohenden Krise

Progrediente bulbäre und respiratorische Symptome: Zunahme der Dysarthrie, Schluckörung, Kurzatmigkeit, Hüsteln, Speicheln, Stakkatosprechen, Schaukelatmung, apparativ: SpO2 <90mmHg,paO2 <70mmHg
Kopfhebe- und -halteschwäche
Ausgeprägte Fluktuation der Symptome
Steigender Bedarf an Cholinesterashemmer
Gewichtsverlust, körperlicher Abbau im Vorfeld
Fieberhafte Infekte (z.B. Pneumonie)

7 Notfall-Diagnostik

Sofort durchzuführende Notfalldiagnostik:

Pharmakologischer Test mit Edroniumchlorid (``Tensilon-Test'': Camsilon).
- positive Myastheniediagnostik
- Abgrenzung zur ``cholinergen Krise''
- Bestimmung der noch ausschöpfbaren Reserve einer Behandlung mit Cholinesterasehemmern
ACh-R-Ak (Sensitivität ~90%, Spezifität ~100%)
Allgemeines Labor (vor allem: Kalium, Calcium, Blutbild, Entzündungsparameter, BSG, T3/T4/TSH)

Eventuell ist auch zur DD eine electrophysiologische Untersuchung (EMG/NLG) und eine Bildgebung (Schädel-CT/MRT (Tumor, MS), Rö-Thorax (Pneumonie/Atelektase/Thymom)) notfallmässig sinnvoll.

8 Notfall-Monitoring

EKG
Atmung
Pulsoximeter
Blutgase
Vitalkapazität
Myasthenie-Score

9 Akutversorgung

Oberkörperhochlagerung, O2-Gabe über Maske, Absaugen, Bronchialtoilette
Bei starker Unruhe und Angst: Lorazepam (Tavor expidet) in Intubationsbereitschaft
Antibiose
Intubation bei Vitalkapazität <1,2Liter (Kinder?) bzw. bei Hyperkapnie oder Hypoxie
Bei gesicherter Myasthenia gravis: Pyridostigmin-DTI: 12-20(-40)mg/d nach Score titrieren altern. Neostigmin (HWZ kürzer): 8-12(-20)mg/d nach Score.
Bei cholinerger Krise Cholinesterasehemmer für drei Tage absetzen

10 Immuntherapie der Myasthenia gravis

Glucosteroide: Prednisolon: Zieldosis 80-100mg/d. Schrittweise Dosissteigerung ab 20mg/d aufwärts wegen Gefahr der Verschlechterung bei hoher Initialdosis. Beim bereits intubierten Patienten direkt Zieldosis. Nach 3-5 Tagen schrittweise Reduktion.
Immunglobuline: Indiziert bei Kontraindikationen gegen Plasmapherese (Verfügbarkeit, Gerinnungstörung, Sepsis, Schock): 0,4g/kg an 3-5 Tagen.
Plasmapherese: besser noch Immunadsorption. 3-5 Behandlungen im zwei-tägigem Rhythmus. Effektivität gegenüber Immunglobulinen umstritten.
Immunsuppressiva: Azathrioprin 1-3mg/kg/d. Ziel: Leucozyten-Reduktion auf abs. 800-1000/ul. Effekt nicht vor 6-12 Wochen zu erwarten. Cyclosporin A, Methotrexat u.a. als Reservemedikamente.

11 Literatur

J.Klingelhöfer N.Spranger Kliniksleitfaden: Neurologie Psychiatrie G.Fischer 1.Aufl. 1997 pp. 127-128 u. 478-483